История территориального фонда обязательного медицинского страхования Белгородской области

Белгородский территориальный фонд обязательного медицинского страхования (далее – фонд) создан решением Белгородского областного Совета народных депутатов 17 июня 1993 года. Обязательное медицинское страхование (далее – ОМС) в Белгородской области введено с 1 декабря 1993 года постановлением главы администрации области от 16 декабря 1993 года № 333. В 1994 году в систему ОМС были включены стационары медицинских организаций (далее – МО); осуществлялась  оплата медицинской помощи (далее МП) только оказанной работающему населению. Функцию страховщика выполняли страховая медицинская организация (далее – СМО) ГСМФ «Здоровье» и филиалы фонда. В 1995 году в систему ОМС включены амбулаторно-поликлинические службы МО, а в  1996 году – органы местного самоуправления,  как страхователи неработающего населения. Руководство деятельностью фонда осуществлялось правлением и исполнительной дирекцией, возглавляемой исполнительным директором. Исполнительные директора фонда: Рыжих В.С. (1993 – 1994гг.), Здоровцов Г.И. (1994 – 2004гг.), Калашников Н.М. (с 2004 года по 2020), Понкратов И.Н. (с февраля 2020 года по настоящее время).

Взаимодействие исполнительной дирекции с органами государственной власти, общественными организациями, СМО и МО осуществлялось через работу в коллегиальных органах управлениях, таких как: коллегия департамента здравоохранения и социальной защиты населения области, правление фонда, Координационный Совет по организации защиты прав застрахованных лиц при предоставлении МП (далее – Координационный Совет), комиссия по разработке территориальной программы ОМС и других. Так, в состав правления фонда входят депутаты областной Думы, представители органов исполнительной власти: департамента здравоохранения и социальной защиты населения области, департамента финансов и бюджетной политики, представитель ЦБ РФ; представители ассоциации медицинских работников и профсоюзов медицинских работников, представители страхователей, СМО и МО. В состав Координационного Совета, кроме представителей департамента здравоохранения и социальной защиты населения области и фонда,  входят также председатель ассоциации врачей области, председатель обкома профсоюзов медицинских работников, руководитель территориального управления Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения, представители СМО и МО, а также представитель Уполномоченного по правам человека в Белгородской области. С момента создания Координационного Совета состоялось  13 заседаний, на которых рассматривались вопросы организации контроля качества медицинской помощи, работы экспертов качества, динамики и структуры обоснованных жалоб застрахованных лиц, деятельности страховых представителей СМО и другие. Фонд активно сотрудничает с региональной ассоциацией врачей области по вопросам: контроля качества МП и подготовки экспертов, разработки тарифного соглашения в сфере ОМС, изменения тарифов в зависимости от условий оказания МП. В рамках межведомственного взаимодействия налажен обмен информацией с территориальным органом Росздравнадзора и совместная деятельность по вопросам защиты прав застрахованных граждан на получение доступной и качественной МП. 

Фонд участвовал в реализации ряда федеральных проектов на территории Белгородской области: по созданию системы вневедомственного контроля качества МП (далее – КМП) (1997-1998гг.), по дополнительному финансированию из средств Пенсионного фонда РФ расходов, связанных с оказанием адресной МП неработающим пенсионерам (2003г.); в эксперименте по внедрению технологии ввода, обработки и формирования реестров рецептов с использованием машиночитаемой формы (штрих-кодирование), а также в промышленной эксплуатации информационной системы ДЛО, обеспечивающей автоматизированный ввод и обработку рецептурных бланков в лечебно-профилактических и аптечных учреждениях области (2005г.); в пилотном проекте, направленном на повышение качества услуг в здравоохранении (2007-2008гг.); по дополнительному медицинскому страхованию, предусматривающему предоставление застрахованным лицам медицинских и сервисных услуг, не входящих в базовую программу ОМС (ОМС+) (2015г.); «Бережливая поликлиника» и «Территория заботы» (2017г.).

В частности, фонд стоял у истоков создания системы вневедомственного контроля КМП. Администрацией Белгородской области и ФОМС 15.05.1997 года было подписано соглашение «О разработке и реализации совместной программы деятельности по совершенствованию и обеспечению эффективного взаимодействия ведомственной и вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи на территории Белгородской области». С 1998 года было начато внедрение автоматизированной технологии экспертизы КМП (далее – АТЭ КМП), разработанной Санкт-Петербургским ООО “Центр качества и квалификации». В 1998 году в Белгородской области прошло межрегиональное рабочее совещание «Опыт применения автоматизированной экспертизы КМП в отдельных регионах РФ», а в 1999 году – IV Межрегиональная научно-практическая конференция “Обеспечение качества медицинской помощи. Проблемы и перспективы их решения». Подготовлено более 400 специалистов, из них 79 были включены в областной регистр экспертов. За период 1998 – 2007 годов была накоплена база результатов АТЭ КМП в количестве 19 тысяч протоколов. Доля случаев оказания МП надлежащего качества выросла с 62 до 81%,  а риск возникновения врачебных ошибок снизился в 1,7 раза. Постановлением губернатора области от 20 октября 2003 года № 140 была утверждена областная целевая программа «Управление качеством в здравоохранении» на 2003-2007 годы». В ходе ее реализации при непосредственном участии фонда были разработаны и внедрены 1677 медико-экономических стандартов (далее – МЭС) медицинской помощи для взрослого населения и 1434 для детей. В 2007 - 2010гг. были внедрены федеральные стандарты МП больным с инсультом и острой коронарной патологией. АТЭ КМП позволила дать оценку эффективности внедрения федеральных стандартов – улучшение показателей рисков и структуры КМП случаев оказания МП по федеральным стандартам в сравнении с МЭС. Всего за 2007 - 2012 годы фондом совместно с главными внештатными специалистами департамента здравоохранения области были разработаны на основе федеральных стандартов 113 МЭС МП, из них стационарной специализированной помощи – 59, амбулаторно-поликлинической – 16. С 2014 года внедрен способ оплаты специализированной МП – за законченный случай лечения заболевания, включенного в соответствующую группу (в том числе КСГ). Сотрудники фонда в составе рабочей группы МЗ РФ активно участвуют в работе по совершенствованию действующей модели КСГ. В соответствии с программой усовершенствования, рекомендованной МЗ РФ и ФОМС, прошли подготовку по экспертной деятельности 95 специалистов по 35 специальностям, из них 48 – главные внештатные специалисты департамента здравоохранения и социальной защиты населения области.

Также фонд участвовал в реализации региональных проектов по созданию эффективной модели лекарственного обеспечения застрахованных лиц (1996-2003гг.), внедрению подушевого финансирования первичной медико-санитарной помощи и отраслевой системы оплаты труда медицинского персонала (с 2007года по настоящее время), “Управление здоровьем» (с июня 2016 года).

По инициативе губернатора области Савченко Е.С. реализуется проект «Управление здоровьем». Стратегической целью проекта является увеличение продолжительности жизни белгородцев до 80 лет к 2030 году, тактической целью – смена парадигмы работы специалистов первичного звена: «от лечения обострений к их предупреждению». За время реализации проекта построено и отремонтировано 200 объектов (86 офисов семейного врача и 114 фельдшерско-акушерских пунктов), на их оснащение современным медицинским оборудованием в 2017 году направлено более 265 млн. рублей. Автоматизированы и подключены к высокоскоростному Интернету более 10 тысяч рабочих мест медицинских работников. Завершена переподготовка 307 врачей и 377 средних медицинских работников. Проблема кадрового дефицита в сельских территориях и районных центрах решена на 97%. Это позволяет семейному врачу сосредоточиться на проведении профилактических мероприятий, лечении и сопровождении пациентов своего медицинского округа на всех этапах и уровнях оказания медицинской помощи. Семейный врач становится держателем информации о состоянии здоровья прикрепленного населения, что способствует своевременному принятию решений по тактике лечения пациентов, планированию профилактических и реабилитационных мероприятий, эффективному расходованию ресурсов. Благодаря введению института страховых представителей СМО у семейного врача появился надежный помощник в решении многих вопросов организации оказания МП. Так, семейный врач отслеживает получение пациентом МП по направлению семейного врача (в том числе по мобильной связи), в случае возникновения проблем решает их самостоятельно через администрацию МО. В отдельных случаях взаимодействует со страховым представителем СМО 3 уровня, который, получив от семейного врача информацию о проблемах пациента,  связывается с пациентом, при необходимости может организовать проведение очной ЭКМП (в момент оказания МП), в дальнейшем взаимодействует с пациентом в части приверженности исполнения назначений семейного врача.